CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

       ĐƠN XIN PHÚC KHẢO
Kính gửi: Hội đồng Thi chứng nhận tiếng Anh tương đương B1 nội bộ do Trường Đại học Mỹ thuật TP. Hồ Chí Minh tổ chức.
Tôi là: ………………………………………….…………………………………
Ngày sinh:………………………….. Nơi sinh……...............................................
Điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………
Đã đăng ký tham dự kỳ thi Tiếng Anh trình độ tương đương B1 nội bộ tại Hội đồng Thi chứng nhận tiếng Anh tương đương B1 ngày ………..…………………....., do Trường Đại học Mỹ Thuật TP. Hồ Chí Minh tổ chức.
Số báo danh:……………………  Phòng thi:   ………………………………….
Kết quả thi đã đạt được theo thông báo là:
1.	Phần thi kỹ năng Đọc - viết		: …………………...…………….
2.	Phần thi kỹ năng Nghe -Hiểu		:……………………………….…
3.	Phần thi kỹ năng Nói	:…………………………………….
Nay tôi có nguyện vọng xin chấm phúc khảo bài thi của mình. Kính mong Hội đồng xem xét và chấm phúc khảo lại cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

                                                         TP. Hồ Chí Minh, ngày……tháng…….năm 202  	
	
	  NGƯỜI LÀM ĐƠN
 Ký và ghi rõ họ và tên